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Ein Beitrag zur Reform der Krankenversicherungssysteme

 

In der heutigen Diskussion über Kopfpauschalen oder "Bürgerversicherung" werden unausgereifte Modelle zu einzig möglichen Alternativen hochstilisiert. Es wird dabei ständig nur gerechnet, wer wie entlastet oder belastet wird und welche Maßnahme was kostet.

Dabei gerät aus dem Blickfeld, daß es in dieser Diskussion in erster Linie darum geht, wie die Behandlung kranker Menschen optimal gestaltet und zukunftssicher bezahlt werden kann.

Es geht weniger um die Frage arm und reich, sondern vielmehr um gesund oder krank.

Geht man von diesem Gedanken aus, kann die Lösung des Problems darin bestehen, die Krankenversicherung auf 2 Säulen zu stellen: die individuell wählbare Versicherung für junge und Gesunde auf der einen und die Solidarkasse für alte und chronisch Kranke auf der anderen Seite.

Die gesunden Menschen können ihre persönliche Krankenversicherung nach ihren eigenen Wünschen und Bedürfnissen selbst frei wählen, so viel Schutz und Betreuung wie sie für sich und ihre Familie erforderlich halten. Es kann einen Basistarif geben, in dem die Mindestleistungen festgeschrieben sind. Es kann andere Tarife geben, bei denen der Versicherte mehr zahlt und weitergehend abgesichert ist, es funktioniert wie jede andere Risikoversicherung. Dies können sie bei jeder Krankenkasse ihrer Wahl machen. Die heutigen privaten und gesetzlichen Krankenkassen werden in ein reales Konkurrenzverhältnis gestellt, sie können ihre Leistungen und Tarife frei gestalten. Aber sie sind verpflichtet, jeden aufzunehmen, jedem ein Versicherungsverhältnis anzubieten, ohne Gesundheitsprüfungen durchzuführen, ohne Unterscheidung nach Alter und Geschlecht. Die Kassen werden dabei dann allerdings nicht mehr durch konkurrenzverzerrende Maßnahmen wie Risikostrukturausgleich oder ungleiche Preise geschützt, wenn eine Kasse nicht wirtschaftlich arbeitet, muß sie in Konkurs gehen, die Mitglieder werden anderswo aufgenommen.

Kinder werden ebenso versichert, aber ihre Versicherungskosten werden den Eltern vom Staat erstattet. Wer nicht in der Lage ist, seine Versicherungsbeiträge zu bezahlen, muß zum Sozialamt gehen und eine Übernahme der Beiträge beantragen, dabei steht ihm nur der Basisleistungstarif zu.

Wenn aber eine Person dauerhaft chronisch krank wird, was medizinisch genau zu definieren ist und im Einzelfall von entsprechenden ärztlich geführten Gremien zu entscheiden ist, scheidet sie nach einer definierten Karenzzeit z.B. 1, 2 oder eventuell sogar 5 Jahren aus der normalen Krankenversicherung aus und wird von der Solidarkasse übernommen.

Diese Solidarkasse versichert alle Kranken und alten Menschen gesunde Alte nicht vor z.B. 75 Jahren und wird von allen durch einen bestimmten prozentualen Zuschlag zur Einkommensteuer bezahlt, ähnlich der heutigen Kirchensteuer. Dieser Zuschlag soll so bemessen ein, daß die Solidarkasse nach Möglichkeit in wirtschaftlich guten Zeiten Kapital ansparen kann, um eine Reserve zu haben für schlechtere Zeiten , für die demographische Entwicklung und für den medizinischen Fortschritt, der für uns alle segensreich wirkt, der aber auch immer mehr Geld kosten wird.

Die Solidarkasse ist eine Kasse, aber keine staatliche Institution sondern eine öffentlich-rechtliche. Sie ist nicht von den

Zuweisungen aus dem Staatshaushalt abhängig, sondern erhält, wie die Kirchen heute ihren festen Anteil am Steueraufkommen. Sie hat die Aufgabe, die Krankheitskosten von Alten und chronisch Kranken zu bezahlen , nach den Richtlinien von Gremien, die von Ärzten und Betroffenenverbänden gebildet werden und allen chronisch Kranken die bestmögliche Hilfe garantieren. Ob Konkurrenz im Bereich der Solidarkasse Sinn macht, müßte noch untersucht werden, ich bezweifele es, denn es handelt sich bei den Betroffenen um Alte und Kranke, die sich nicht durch Wechsel der Kasse wehren können. Es geht vielmehr um wirksame öffentliche Kontrolle, die allerdings durch Fach- und Betroffenheitskompetenz ausgeübt werden muß.

Insgesamt soll Folgendes erreicht werden:

Die Gesunden sollen frei entscheiden, wie sie ihre Krankenversicherung am Günstigsten organisieren können, es besteht maximale Freiheit, in dem Bereich wo Freiheit möglich ist. Gleichzeitig werden die Kosten in dem Bereich des Gesundheitswesens, in dem man das Kostenrisiko nicht vernünftig persönlich versichern kann auf alle solidarisch verteilt und alle profitieren gleichmäßig davon.

Die persönliche Krankenversicherung der Gesunden wird nicht so sehr viel kosten, da die eigentlich teuren Bereiche aus der Kalkulation ausgeschlossen werden können, der Wettbewerb wird hier ein Übriges tun. Und der Bereich der immer teurer werden wird, wird solidarisch finanziert und öffentlich kontrolliert, aber ohne eine neue Finanzbürokratie aufzubauen und ohne daß der Staat selbst die Solidarkasse bestimmt. Die Rechte der betroffenen Kranken und der ärztliche Sachverstand sollen hier das bestimmende Element sein.

Dieses Modell vereint Freiheit überall dort, wo sie möglich ist, mit Solidarität überall dort, wo sie nötig ist und ist damit modellhaft für die gesamte Richtung der Reformen in unserem Land.

Nicht vergessen werden sollte natürlich, daß der heutige Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung dem Lohn oder Gehalt natürlich zugeschlagen werden muß.

Zur Kritik der vorgelegten Modelle von Kopfpauschale und Bürgerversicherung wäre noch anzumerken:

  1. Die Bürgerversicherung wird zwar als sozial verkauft, ist aber im Grunde genommen eine staatliche Zwangsversicherung mit allen ihren Nachteilen. Faktisch handelt es sich um eine Einheitsversicherung auch wenn sie weiterhin in die hunderte von Kassen aufgespalten sein sollte wie bisher um viele Funktionäre zu ernähren. Das heißt die Leistungen für alle staatlich rationiert werden, Ärzte und andere "Leistungserbringer" staatlich reglementiert werden. Die staatliche Kasse führt zum staatlichen Gesundheitswesen, wie z.B. DDR oder England. Die richtig Reichen werden natürlich trotzdem rechtzeitig an die notwendigen Operationen und besseren Medikamente kommen, das ist in allen solchen Ländern so, die ein staatliches Gesundheitswesen haben. Darüber sollten sich alle Gleichmacher im Klaren sein. Natürlich ist ihr Hauptziel mehr Geld aus denen zu ziehen, die mehr verdienen. Aber man kann wohl kaum annehmen, daß ein nach oben unbegrenzter Bürgerversicherungsbeitrag, so wie es auch mit Forderungen nach Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze anklingt, sozial gerecht ist. Man wird es nicht durchsetzen können, daß Leute Tausende von Euro für eine Bürgerversicherung bezahlen, die ihnen keine oder minderwertige Leistung bringt. Das wird man auch nicht als Solidarität verkaufen können. Man sollte sehr vorsichtig mit dem Begriff der Solidarät sein, denn ein Abkassieren zur Subventionierung von Nichtbedürftigen und eine schlichte Umverteilung von denen, die das Geld verdienen zu denen, die es nicht verdienen führt letztendlich zur Entsolidarisierung der Gesellschaft.
  2. Das Modell der Kopfpauschalen erscheint nur scheinbar besser. Zwar wird nicht den meisten Bürgern ein horrender Krankenversicherungsbeitrag aufgebrummt und eine weitere Steuerbürokratie braucht man auch nicht, aber der Staat hängt mit seinen Ausgleichszahlungen mindestens genauso viel mit Gesundheitswesen drin, der Zug zu einem staatlichen Gesundheitswesen wird genauso verstärkt. Die großen Summen, die bei einer moderaten Kopfpauschale über den Staatshaushalt aufgebracht werden müßten, würden immer wieder dazu führen, daß staatliche Eingriffe zur Kostenbegrenzung durchgeführt würden, daß der Staat sich aus haushaltsmäßigen Erwägungen in medizinische und versorgungsspezifische Dinge einmischt. Politiker, die nichts von der Sache verstehen würden medizinische Dinge aus sachfremden Gründen regulieren, die Freiheit des Einzelnen und die Rechte der Kranken müßten sich dem staatlichen Finanzinteresse unterordnen.

Dabei wäre der Staat gut beraten, das Krankenversicherungssystem und das System der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge staatsfern zu organisieren und von den Beschäftigungsverhältnissen abzukoppeln. Denn die Kosten und die Entscheidungen, die in diesem Bereich in den nächsten Jahrzehnten aufgebracht werden müssen, könnten im staatlichen Sektor zu Belastungen und Erschütterungen führen, die absolut unnötig sind. Man muß sich vor Augen führen, daß die meisten Kranken alt sind und daß die Zahl der Alten immer weiter steigen wird. Es wird insofern immer wieder Diskussionen geben, welche Belastungen, die Gesellschaft für die Krankenversorgung und Pflege der Alten und Kranken zu zahlen bereit ist. Damit diese Diskussionen in den richtigen Bahnen verlaufen können, müssen die Versicherungsverhältnisse klar, die Kosten offen gelegt und die Entscheidungsstrukturen transparent sein. Es muß jedem begreiflich sein, daß er selbst auch von der Alterung betroffen und insofern auch Profiteur der Solidarkasse sein wird. Insofern sollte er auch an den Entscheidungen beteiligt sein, d.h. die Solidarkasse sollte auch ein gewähltes Kontrollorgan haben, die heutigen "Sozialwahlen" würden damit eine wirkliche Bedeutung bekommen, in dem die Versichertenvertretung die Entscheidungen der Gremien aus Fach- und Betroffenenverbänden kontrolliert.